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Manual de Tecnicas y Procedimientos en Enfermeria 2008
Primeros auxilios (Primeros auxilios fr)
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BORRADOR
MANUAL DE T.. Y
PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERÕA EN EL
SERVICIO DE PREVENCI”N Y
PROMOCI”N DE LA SALUD
Servicio de Prevención y Promoción de la Salud.
DIRECCI”N Y COORDINACI”N:
Aurora Miguel García Jefe de Sección. Adjunta a la Unidad Técnica de Centros Madrid Salud. Diplomada en Enfermería (Especialidad en Salud Mental). Licenciada en Ciencias de la Educación.
EQUIPO DE AUTORES: Alicia Celdrán Lucía Adjunta a Sección CMS de Chamberí. Diplomada en Enfermería. Diplomada en Fisioterapia.
Ángela Calvo Julvez Auxiliar Sanitario CMS de Chamberí. Técnico Auxiliar de Enfermería Antolín Correas García Enfermero del CMS de Hortaleza.. Master en Tabaquismo por la Universidad de Cantabria. Aurora Miguel García Beatriz González Montero Enfermera del CMS de Fuencarral. Diplomada en Educación Especial. Master en Drogodependencias y en Prevención de Riesgos Laborales Carmen Magro Domingo Adjunta a Sección CMS de Hortaleza. Diplomada en Enfermería.
Celia Vallet Sánchez Alumna enfermería CMS de Fuencarral Concepción Morales Vela Enfermera CMS de Fuencarral. Eva Mª García Blanco Enfermera CMS de Hortaleza. Federico de Miguel Salinas Enfermero CMS de Chamberí. Especialidad en Salud Mental.
Ignacio Maria Urbialde Bascaran Adjunto a Sección CMS de Vallecas Villa. Diplomado en Enfermería Juan Carlos Díez Aguilar Adjunto a Sección CMS de Vicálvaro. Diplomado en Enfermería. Master en Tabaquismo por la Universidad de Cantabria.
Lidia Marco Cuenca Enfermera CMS de Ciudad Lineal.. Master en Riesgos Laborales. Master de la Lían (Diplomada en Sanidad). Luisa Fernanda Ruiz-Martínez Vara de Rey Adjunta a Sección CMS de Ciudad Lineal. Diplomada en Enfermería. Macarena Martín García. Adjunta a Sección CMS de Villaverde. Diplomada en Enfermería. Mª Carmen Soto García Enfermera CMS de San Blas. Diplomada en Enfermería (Especialidad en Enfermería del Trabajo) Mª Jesús Godet Pueyo Enfermera CMS de Hortaleza. Marina N. Pino Escudero Enfermera CMS de Ciudad Lineal. Especialidad en Enfermería Pediátrica
Servicio de Prevención y Promoción de la Salud.
- INTRODUCCIÓN ÕNDICE
- OBJETIVOS
- PRIMERA PARTE: PROCEDIMIENTOS DIAGN”STICOS......................................
- CITOLOGÍA.....................................................................................................................................
- COOXIMETRIA
- DETERMINACIONES EN ORINA
- TEST DE EMBARAZO.......................................................................................................
- TEST DE DETECCIÓN DE SUSTANCIAS
- TIRA REACTIVA EN ORINA.
- EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA METABOLOPATIAS
- GLUCEMIA (TIRA REACTIVA)
- MEDICIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
- MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR CON TONÓMETRO DE APLANACIÓN
- MEDIDA DE LA TENSIÓN ARTERIAL..........................................................................................
- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO, TALLA, IMC, P........................................................
- PESO
- TALLA
- IMC: ÍNDICE DE MASA CORPORAL (o Índice de Quetelet)............................................
- PA: PERÍMETRO ABDOMINAL (Perímetro de Cintura o Circunferencia de Cintura)
- CEFÁLICO. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EN EL LACTANTE: PESO, TALLA, PERÍMETRO
- PROTOCOLO DE DETECCIÓN DE HPV (CAPTURA HÍBRIDA) EN CUELLO DE UTERO........
- PRUEBA DE LA TUBERCULINA O PRUEBA DE MANTOUX
- TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE LA HIPOACUSIA: IEE-S Y TVC................................................
- TEST DE FARGERSTRÖM
- TEST PARA LA DETECCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO....................................................
- GDS-15: ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA
- MEC: MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO...........................................................
- TEST DE DIBUJO DEL RELOJ
- TEST DE FLUIDEZ VERBAL.............................................................................................
- SEGUNDA PARTE: PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS ..................................
- ADMINISTRACIÓN DE ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES VÍA INTRAMUSCULAR.
- ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS: VÍA INTRAMUSCULAR, VÍA SUBCUTÁNEA, VÍA ORAL....
- RELAJACIÓN.............................................................................................................................. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud.
- RETIRADA DE PRESERVATIVOS RETENIDOS.......................................................................
- TERCERA PARTE: EDUCACI”N PARA LA SALUD...............................................
- AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA
- EL CEPILLADO DE LOS DIENTES
- EL CONSEJO SANITARIO
- LA ASESORÍA (COUNSELING)
- PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA EN LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA:
- TALLER DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
- TALLER DE LACTANCIA MATERNA
- TALLER DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
- TALLER DE PRESERVATIVO....................................................................................................
- CUARTA PARTE: PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES
- DE LA SALUD EQUIPO BÁSICO DE URGENCIAS PARA UN SERVICIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN
- LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL GINECOLÓGICO...
- MATERIAL FUNGIBLE:
- MATERIAL INVENTARIABLE..........................................................................................
- (TERMÓMETRO, TERMÓGRAFO, GRÁFICAS DE TEMPERATURA, E INCIDENCIAS) LOGÍSTICA DE LAS VACUNAS: MANTENIMIENTO DE LA CADENA DEL FRÍO
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OBJETIVOS
El objetivo de este Manual de Técnicas y Procedimientos de Enfermería es desarrollar una herramienta de trabajo, que permita:
Proporcionar a los profesionales de enfermería información actualizada sobre las técnicas y procedimientos más frecuentes en el ámbito de la prevención y promoción de la salud. Orientar a los profesionales de enfermería de nueva incorporación en los CMS, y a los alumnos de enfermería que realizan prácticas en ellos. Unificar los criterios de actuación en las técnicas y procedimientos. Mejorar y actualizar la forma de trabajo. Evitar la variabilidad en la práctica profesional. Proporcionar criterios para la evaluación de las técnicas. Utilizar adecuadamente los recursos disponibles
PRIMERA PARTE: PROCEDIMIENTOS DIAGN”STICOS......................................
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PROCEDIMIENTO
La citología es una técnica muy útil, indolora, relativamente rápida, económica y sencilla.
La mujer ha de estar colocada en posición ginecológica, procurando que esté relajada. Se separan con una mano los labios vulvares y se introduce el especulo con la otra, en sentido longitudinal a la vulva. Se rota el especulo 90º. Una vez introducido se abre hasta la completa visualización del cérvix y se fija el especulo.
- Técnica óptima para realizar las tomas
En primer lugar se toma la muestra de fondo de “saco vaginal” posterior, con el extremo de la espátula semicircular, que se extiende en el extremo más próximo al borde esmerilado del porta. A continuación se realiza la toma “exocervical” con el extremo de la espátula lobulada, correctamente colocado sobre el exocervix, realizando una rotación de 360º. Por último, se realiza la “toma endocervical”, introduciendo la torunda o cepillo (con éste se recoge mejor la muestra, pero se tiende a sangrar) en el canal endocervical y rotándolo varias veces, intentando obtener una muestra limpia, sin sangre, que extenderemos sobre el extremo distal del porta en sentido contrario a las otras dos muestras. Se le informará a la mujer que tras la toma puede presentar un sangrado vaginal escaso. Las muestras se extenderán bien ,sin grumos, y se fijaran inmediatamente con el spray fijador a unos 10 cm del porta. Se colocan los porta-objetos en una caja, que junto con los volantes de petición, se envían al departamento de Anatomía-Patológica. Si al realizar la citología la mujer refiere prurito vaginal y observamos leucorrea le realizaremos un examen en fresco.
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o Se hace una toma vaginal en el porta, con una torunda o hisopo estéril, extendiéndola bien, se añade una gota de azul de metileno o suero salino y lo cubrimos con un cristal fino, para que el ginecólogo lo visualice al microscopio, en su consulta. Si presenta infección, se le pondrá tratamiento y se repetirá tras 10 días aproximadamente de terminarlo.
- Periodicidad
Las citologías se deben de realizar desde el inicio de las relaciones sexuales (no antes de 6 meses o 1 año manteniendo relaciones coitales), con una periodicidad de 2 años, siempre que haya 2 citologías normales. Esta periodicidad será anual en mujeres que están planificadas con DIU y en caso de tratarse de mujeres de alto riesgo:
Pareja sexual promiscua Múltiples parejas sexuales Antecedentes de E.T. Citología previa anormal o inmunodepresión
A partir de 65 años, se realizará cada 4 años. Algunos autores señalan de la escasa evidencia de que el cribado sea beneficioso mas allá de esta edad, ya que la evidencia de lesiones avanzadas va declinando.
En mujeres histerectomizadas, por una lesión benigna, la citología no aporta ningún beneficio, por lo cual no está indicada, salvo en el caso que haya sido por cáncer de útero. Si la histerectomía es subtotal (tiene cuello) si se está indicada.
La citología se realizará a partir de los 40 días post-parto o post-aborto.
OBSERVACIONES
La sensibilidad de la citología para el diagnostico de cáncer de cérvix y de sus lesiones precursoras es baja, oscila entre 60-80%, es decir el 20-40% de los frotis informados como normales no lo son (falsos negativos).
Los motivos que explican el porcentaje tan alto de falsos negativos son: 1º) La toma inadecuada de la muestra (70%) y 2º) los errores de interpretación (30%).
Se ha estimado que aunque la toma se realice en condiciones optimas y sea valorada por un patólogo experto, es difícil que la tasa de falsos negativos baje del 10%.
Se ha comprobado que la citología de base liquida (CBL) y las lecturas automatizadas reduce la tasa de falsos negativos de la citología convencional.
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ANEXO I :INFORME CITOL”GICO SEG⁄N CRITERIO BETHESDA
I- Calidad de la muestra
Adecuada para evaluar Limitada por Inadecuada para evaluar
II- Categoría general
Dentro de límites normales Cambios celulares benignos Alteraciones atípicas
III- Diagnósticos descriptivos
A) Cambios celulares benignos Infección: tricomonas vaginales, hongos, cocos, actinomices, gardnerella, herpes, otros. Cambios reactivos asociados con: inflamación (incluye reparación tópica), vaginitis atrófica, radiación, DIU, otros. B) Alteraciones atípicas
- Células escamosas: Atipas de significado incierto (ASCUS) Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL): engloba displasia leve/CINI Lesión intraepitelial de alto grado (HSIL): engloba displasia moderada/CINII y displasia severa/CINIII Carcinoma epidermoide
- Células glandulares:
Células endometriales, citológicamente benignas, en una mujer
posmenopáusica
Células glandulares atípicas de significado incierto
Adenocarcinoma: endometrial, endocervical y extrauterino
C) Evaluación hormonal
- Patrón hormonal compatible con edad e historia
- Patrón hormonal incompatible con edad e historia
- Imposible debido a (especificar)
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Se consideraran como hallazgos normales, que no precisan repetición de la toma, ni valoración alguna:
Presencia de histiocitos Células endocervicales o metaplasia escamosa Hallazgos de inflamación, degeneración o atrofia, que solo necesitan tratamiento y repetición de la toma si ha sido informado como insatisfactoria.
El control y tratamiento de infecciones genitales o cambios reactivos lo pautará Atención Primaria.
Ante un informe citológico con atipias celulares, el ginecólogo es quien realiza seguimiento de estas alteraciones, mediante la realización del test de HPV (técnica de detección del DNA viral del virus papiloma humano), colposcopia y si hay lesión biopsia.
Añadir el test de HPV a la citología en mujeres con riesgo elevado podría mejorar la eficacia del cribado, complementar la evaluación ante citologías anormales y hacer seguimiento de mujeres tratadas por una lesión premaligna.
La infección por HPV es la transmisión sexual mas frecuente en la actualidad.
La posibilidad de contagio tras un coito con una persona infectada es del 60%.
El contacto sexual (homo u heterosexual) es un requisito necesario para adquirir el HPV en el tracto genital.
El mayor riesgo de infección por HPV se asocia a:
Inicio temprano de las relaciones sexuales Promiscuidad tanto masculina como femenina A la no utilización de preservativo
El 70% de las parejas sexuales masculinas de estas mujeres son portadoras del HPV, en la mayoría de los casos de forma asintomática. Serán valorados por un dermatólogo.
Dicho virus es un factor causal y necesario para el desarrollo del cáncer de cérvix y de su lesión precursora: SIL de alto grado.
De los más de 100 tipos que incluye la familia de HPV, en tan solo 30 se ha demostrado como posible transmisión sexual.
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ANEXO II: EDUCACI”N SANITARIA Y PREVENCI”N
La prevención de la transmisión de HPV requiere concienciar a las mujeres y varones del riesgo de infección derivado de las relaciones sexuales sin protección y sobre todo con múltiples compañeros.
Es importante recomendar el uso del preservativo y hacer búsqueda activa de las mujeres con mayor riesgo y promover el cribado entre las mujeres de riesgo moderado que nunca o durante los últimos 5 años se haya realizado una citología.
El futuro inmediato de la prevención primaria de cáncer de cérvix y otras enfermedades como los condilomas esta en la administración de la vacuna preferentemente, en las niñas antes de iniciar las relaciones sexuales.
BIBLIOGRAFÕA
Ginecología Atención Primaria. Dr. E. Alonso y Dr. J. J. Escribano (2005) Séptimo encuentro Nacional de Salud y Medicina de la Mujer (2007). Ponencias del Dr. I. Cristóbal García, Dr. P. Coronado y J. García Santo. Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semfyc). Prevención de cáncer de cérvix. Dr. Marzo-Castillejo, Dr. Cierco Peguero y Dr. Del Cura González (2006).
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COOXIMETRIA
Juan Carlos Diez Aguilar
La cooximetría es el sistema de monitorización más fácil, rápido y exacto que existe para la determinación del CO y carboxihemoglobina (COHb). en el aire espirado de una persona. Los resultados obtenidos están en relación con el tipo de fumador, influyendo factores como, número de cigarrillos consumidos, número de pipadas y profundidad de las mismas.
El CO es un gas tóxico, incoloro, inodoro e insípido. Se forma a partir de la combustión incompleta de materia orgánica cuando es sometida a altas temperaturas y se produce una combustión incompleta por falta de Oxigeno. Cuando es inhalado, el CO compite con el Oxigeno en el torrente circulatorio, formando Carboxihemoglobina, produciendo un déficit de Oxigeno a nivel celular, con el consiguiente deterioro.
El CO puede permanecer en el torrente sanguíneo hasta 24 horas, dependiendo de una serie de factores como la actividad física, sexo e intensidad de la inhalación. La media se sitúa alrededor de 5 horas.
El CO espirado se mide en partes por millón (ppmCO) y la carboxihemoglobina en sangre en porcentajes (%COHb). Pero ambos son compatibles y convertibles, CO respecto pulmón / respiración y COHb respecto gas en sangre.
Las lecturas de CO muestran los niveles de CO toxico inhalado, mientras que las lecturas de COHb muestran el porcentaje de Oxigeno vital que ha sido reemplazado en el torrente circulatorio.
El instrumento que se utiliza se denomina cooxímetro. La cooximetría en el diagnóstico del tabaquismo se debe realizar de forma sistemática (en todos los CMS se dispone de al menos un cooxímetro) que nos va a permitir un mejor conocimiento de las características del fumador. En general existe una relación directa entre el número de cigarrillos consumidos y los niveles de CO en el aire espirado por el fumador. De tal manera que a un mayor número de cigarrillos le corresponde unos más altos niveles de CO. No obstante, existen algunos casos en los que a pesar de un escaso consumo de tabaco, se detectan unos altos niveles de CO o al revés, debido a diferencias en el patrón de consumo de los cigarrillos ó, incluso a diferencias de género y sexo.
Por ello, el conocimiento de los niveles de CO nos permitirá diagnosticar con mayor precisión el grado de tabaquismo que un determinado fumador padece. Pero no sólo esto, se sabe que los fumadores con niveles más altos de CO en su aire espirado desarrollan enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco con mayor probabilidad que aquellos con niveles más bajos. Es decir este parámetro puede ser
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- Con Micro IV
Debemos realizar una serie de pasos previos de comprobación a la determinación (1, 2, 3 y 4).
Comprobar que la batería se encuentre en su compartimento y que se encuentra en perfecto estado de carga.
Colocar la boquilla de cartón desechable del tamaño adecuado.
Colocar el interruptor en posición “ON” y esperar que en la pantalla aparezca “OK Micro 4”
Explicar al paciente el sentido de la prueba y los pasos a seguir.
Pedir al paciente que haga una inspiración profunda y que mantenga el aire durante 15 segundos. Explicar que el final del tiempo se lo indicará el aparato mediante un sonido, o le avisaremos nosotros.
Una vez explicado de forma sencilla para que lo entienda, debe coger aire y en ese instante presionamos el botón “GO”. Se inicia la cuenta atrás de 15’’.
Al finalizar la cuenta atrás el paciente debe soltar el aire por la boquilla, abarcándola con toda la boca, introduciéndola unos dos cm y sin dejar espacios por donde pueda escaparse el aire. No se debe realizar apoyando solamente los labios sobre la boquilla.
Soltar todo el aire hasta que no quede nada de una forma continua y lenta.
Si se va a realizar una nueva medición a continuación, habrá que esperar unos minutos hasta que este de nuevo disponible, sobretodo si la medición anterior ha sido elevada, en caso de hacerlo antes de tiempo, el cooxímetro marcara error. Esperar hasta que de nuevo marque “OK Micro 4”
La pieza de plástico, en forma de “T”, donde se inserta la boquilla debe retirarse tras cada determinación, a fin de eliminar el aire con muestras residuales de la lectura anterior.
Con Micro III
Comprobar que la batería se encuentre en su compartimento y que se encuentra en perfecto estado de carga.
Colocar la boquilla de cartón desechable del tamaño adecuado.
Colocar el interruptor en posición “ON” y esperar que en la pantalla aparezca “X ppm”
Mantener presionado el botón rojo “Zero“ hasta que ponga “Go”
Explicar al paciente el sentido de la prueba y los pasos a seguir.
Pedir al paciente que haga una inspiración profunda y que mantenga el aire durante 15 segundos. Explicar que el final del tiempo se lo indicará el aparato mediante un sonido, o le avisaremos nosotros.
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- Una vez explicado de forma sencilla para que lo entienda debe coger aire y en ese instante presionamos el botón “GO”. Se inicia la cuenta atrás de 15 segundos.
- Al finalizar la cuenta atrás el paciente debe soltar el aire por la boquilla, abarcándola con toda la boca, introduciéndola unos dos cm y sin dejar espacios por donde pueda escaparse el aire. No se debe realizar apoyando solamente los labios sobre la boquilla.
- Soltar todo el aire hasta que no quede nada de una forma continua y lenta.
En unos instantes se obtendrá la medición de CO cuando deje de subir la cifra y se quede parpadeando, aparte destellarán los Led ́s de colores que se encuentran en la zona superior derecha del cooxímetro.
Lectura Display (ppm CO) Led Verde Led Ambar Led Rojo
0 – 10 ( No Fumador ) Flash Apagado Apagado 11 a 20 (Fumador Ligero) Encendido Flash Apagado >20 (Fumador Severo) Encendido Encendido Flash
Si se va a realizar una nueva medición a continuación habrá que esperar unos minutos hasta que este de nuevo disponible, sobretodo si la medición anterior ha sido elevada, en este caso el cooxímetro marcará error. Esperar hasta que de nuevo marque “OK Micro 4” En caso de problemas, apagar y encender de nuevo.
VALORACI”N DE LOS RESULTADOS:
Niveles de 10 ó más ppm de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Niveles de 6 a 9 ppm a fumadores esporádicos, y cifras por debajo de 6 ppm a no fumadores.
OBSERVACIONES
Pueden aparecer medidas erróneas por:
Mal estado de las Baterías del cooxímetro. Boquillas mas anchas , se escapa aire por los laterales. Equipo mal calibrado. Soltar el aire antes de tiempo o hablar mientras se produce la cuenta atrás de los 15 segundos Simulación del paciente (en ocasiones, debido a un sentimiento de culpa por haber fumado, el paciente simula el proceso, sin expulsar aire), en estas circunstancias conviene hacerle saber, que el objetivo máximo es dejar de
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