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70000115 - PARACENTESIS TECNICA CONTRAINDICACIONES E INDICACIONES
Cirugia (Cx)
Universidad Autónoma de Chiapas
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120 GH CONTINUADA. MAYO-JUNIO 2003. VOL. 2 N 3
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Paracentesis
MERCEDESPÉREZ-CARRERAS YGREGORIOCASTELLANO
Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Puntos clave
La paracentesis es una técnica sencilla y segura que permite detectar la presencia de ascitis, conocer su causa y descartar infección del líquido ascítico.
PROCEDIMIENTO
Lugar de punción y posición del enfermo Dependen del volumen del líquido ascítico (LA) y del grosor de la pared abdominal. Si existe abundante LA y el sujeto es del- gado se recomienda la posición en supino; si hay menor canti- dad, en decúbito lateral. Antes de elegir el lugar de punción se debe explorar cuidadosamente el abdomen con el propósito de localizar el lugar de mayor matidez y evitar zonas vascularizadas (circulación colateral, vasos epigástricos), cicatrices posquirúrgi- cas (por la tendencia del intestino a adherirse a la pared anterior abdominal) y los cuadrantes abdominales superiores (hepatoes- plenomegalia). En general, se recomienda la punción en el cua- drante inferior izquierdo del abdomen, en el punto de unión si- tuado en el tercio externo y los dos tercios internos de una línea imaginaria entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo1-3. La ultrasonografía abdominal puede ser de gran ayuda en caso de duda diagnóstica en la identificación de LA (ausencia de matidez en los flancos) o dificultad en el lugar de punción (pre- sencia de múltiples cicatrices abdominales u obesidad grave)4,5.
La paracentesis es un procedimiento rápido,
sencillo y seguro que permite detectar la
presencia de líquido libre en la cavidad
abdominal, conocer su causa y descartar
posibles complicaciones (“paracentesis
diagnóstica o exploradora”). En la actualidad
esta técnica es considerada de elección en el
manejo de la ascitis a tensión (cirrótica o
maligna) y de la ascitis por hipertensión portal
refractaria al tratamiento diurético
(“paracentesis terapéutica o evacuadora”).
La paracentesis diagnóstica está indicada en el primer episodio de ascitis y en cualquier paciente con cirrosis y ascitis que ingrese en el hospital, presente síntomas y signos de infección o descompensación aguda de su enfermedad hepática.
No existen contraindicaciones absolutas para su realización. La coagulopatía grave asociada a la cirrosis es una contraindicación relativa.
En la actualidad la paracentesis evacuadora se considera de elección para el tratamiento de la ascitis a tensión y la ascitis refractaria.
Técnica Una vez elegido el lugar de punción, se procede a desinfectar la piel con solución yodada. Se considera imprescindible el uso de guantes estériles y opcional, el de paños, traje, gorro o masca- rilla. El paso inicial consiste en infiltrar el tejido celular subcu- táneo y la piel con anestesia local, para posteriormente intro- ducir una aguja, preferiblemente de metal, la cual debe avanzar lentamente, en pasos de 5 mm, para evitar vasos y permitir que el intestino se aleje de ella 1. La anestesia local se considera im- prescindible para las paracentesis terapéuticas, pero puede ob- viarse en las diagnósticas. Suele emplearse una aguja de 3,8 cm y 22 G que, tras obtener 30-60 ml de LA para su estudio, de- be extraerse rápidamente, para que la piel vuelva a su posición original. En caso de ascitis a tensión se recomienda la “punción en Z”. Consiste en desplazar con una mano la piel de la pared abdominal aproximadamente 2 cm, mientras que con la otra mano se inserta la aguja montada en una jeringuilla. No se suelta la piel hasta que se comprueba que la aguja está en la ca- vidad peritoneal y que se aspira LA 3. Teóricamente, de esta manera el aumento de la presión abdominal tiende a cerrar el trayecto de la aguja tras la paracentesis y previene el drenaje es- pontáneo posterior de líquido. Si el flujo es intermitente pue- de movilizarse la aguja o profundizar 1-2 mm. Nosotros utili- zamos una aguja intramuscular para las paracentesis diagnósticas y una aguja de 16 G y 3,25” (8 cm) de longitud in- cluida en un trocar de seguridad de calibre 18 G para las eva- cuadoras. Se trata de una aguja metálica de punta afilada situa- da dentro de una cánula de bordes romos con orificios laterales. Una vez que la aguja ha penetrado en la cavidad peritoneal, se extrae su parte interna y se conecta la cánula a una bomba de aspiración. El proceso se da por finalizado cuando el flujo por la cánula se hace intermitente, a pesar de movilizarla con cui- dado dentro de la cavidad abdominal y movilizar al paciente a decúbito lateral izquierdo. La administración de albúmina o expansores del plasma se inicia al finalizar el proceso 6.
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Paracentesis M. Pérez-Carreras y G. Castellano
ESTUDIO
Aspecto macroscópico En condiciones normales el LA es transparente y ligeramente amarillento. Las modificaciones en su aspecto normal pueden ayudar a identificar la causa de la ascitis2,7.
Análisis de laboratorio Incluye algunas determinaciones obligatorias y otras opcionales (tabla 1).
Recuento celular. La infección peritoneal ocasiona una respues- ta inflamatoria que se traduce en un aumento de polimorfonu- cleares (PMN) en el LA. Un número de PMN = 250/μl tiene una elevada especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (PBE). En caso de ascitis he- morrágica (> 10 hematíes/μl), debe descontarse 1 PMN por cada 250 hematíes, ya que ésta es la proporción de ambos elementos en la sangre3,7.
Cultivo y Gram. Se recomienda inocular al menos 10 ml de LA en tubos de hemocultivo, aerobio y anaerobio, a la cabecera de la cama del paciente y remitirlos inmediatamente al laboratorio (sensibilidad del 85% frente al 50% si se emplean métodos tra- dicionales). La tinción con Gram tiene una sensibilidad muy baja (10%) para el diagnóstico de PBE8,9. La combinación del recuento de PMN y el resultado del cultivo permite obtener información sobre la infección del LA 8 (tabla 2).
Gradiente de albúmina. La diferencia entre la concentración de albúmina sérica y la del LA, medidas el mismo día, se correla- ciona directamente con la presencia de hipertensión portal y permite diferenciar las causas de ascitis con una precisión del 97% (tabla 3). El gradiente de albúmina (GA) ha desplazado totalmente al concepto de exudado/trasudado, empleado tradi- cionalmente para la clasificación de las causas de ascitis9-11.
Proteínas totales. La utilidad actual de las proteínas totales (Pt) se basa en los siguientes aspectos: a) determinar si existe mayor ries- go de PBE (Pt < 1 g/dl); b) ayudar a diferenciar la PBE de la pe-
Obligatorios* Opcionales** Poca utilidad***
Tabla 1. Determinaciones de laboratorio en el líquido ascético
Recuento celular Albúmina Proteínas totales Cultivo
Glucosa LDH Amilasa Bilirrubina Triglicéridos Cultivo para tuberculosis ADA Citología
Gram Tinción para tuberculosis pH Lactato Fibronectina Colesterol
*Imprescindibles para descartar infección e investigar la causa de la ascitis. **Solicitarlos cuando exista sospecha diagnóstica específica. ***No han demostrado ser útiles.
Àxel Oliveres
tivo positivo). La importancia de esta segunda paracentesis se debe a que en los dos últimos diagnósticos el tratamiento pre- coz puede mejorar la supervivencia.
Se recomienda efectuar “paracentesis totales”, no parciales, en la “ascitis a tensión” (grado 3) y en la “ascitis refractaria”3,9,16 ambos casos deben prevenirse las complicaciones hemodinámicas posteriores mediante la expansión con albúmina (en paracentesis > 5 l) o expansores sintéticos (en paracentesis < 5 l)6,17,18.
COMPLICACIONES
No existe mortalidad ni infecciones documentadas por para- centesis. Diferentes estudios han comunicado algunas compli- caciones, la mayoría menores, que generalmente dependen del clínico (inexperiencia, no tomar las precauciones adecuadas) y de la severidad de la enfermedad hepática1,19,20(tabla 4). Entre las menores: hipotensión arterial, dolor abdominal pospunción, edema escrotal, punción intestinal sin peritonitis y persistencia del flujo del LA por el lugar de inserción de la aguja. Entre las mayores: hemorragia intraperitoneal, perforación intestinal con peritonitis secundaria, absceso de pared abdominal, rotura del catéter de punción en cavidad peritoneal o en la pared abdomi- nal y hematoma de pared abdominal.
CONTRAINDICACIONES
De acuerdo con la baja frecuencia de complicaciones, son pocas las contraindicaciones para la realización de esta técnica. No existe evidencia de que la coagulopatía asociada a la enfermedad hepática avanzada aumente el riesgo ni se recomiendan transfu- siones de plasma fresco congelado o plaquetas 20. Se considera contraindicación relativa un tiempo de protrombina < 40% y/o plaquetas < 40/μl. Puesto que la paracentesis evacuadora fa- vorece el deterioro de la función renal y disminuye el contenido de proteínas del LA, se recomienda evitarla en caso de infección del LA o, si es necesaria, extraer menos de 4 l15,21.
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