- Information
- Chat IA
Exercices de lecture critique d'article
Lecture critique d'article
Université de Montpellier
Recommandé pour toi
Commentaires
Autres documents relatifs
Aperçu du texte
Sarah Habib-Hadef Ali Hasan
Exercices de lecture critique d’article
Tables de matières :
- Exercice 1 ............................................................................................................................................................. o Etude 1 ................................................................................................................................................... o Etude2 .................................................................................................................................................... o Etude3 ....................................................................................................................................................
- Exercice 2 .............................................................................................................................................................
- Exercice 3 .............................................................................................................................................................
- Exercice 4 .............................................................................................................................................................
- Exercice 5 .............................................................................................................................................................
Exercice 1
Le DDT est un pesticide qui a été très largement utilisé jusqu'aux années 60 en agriculture, et qui continue d'être utilisé pour la lutte vectorielle dans certains pays en voie de développement. Il a comme particularité d'être persistant dans l'environnement car il est chimiquement stable et lipophile. Il s'accumule donc dans l'organisme de nombreux animaux en bout de chaîne alimentaire, dont l'homme. Cette accumulation dans le corps humain a été mesurée par des analyses biologiques dès les années 50, et attribuée principalement à une exposition alimentaire. De nombreuses études ont tenté d'explorer le lien entre DDT et différentes pathologies, dont le cancer du pancréas. Les principaux facteurs de risque connus de cancer du pancréas sont liés au mode vie : tabagisme, consommation d’alcool et alimentation riche en graisses animales. Voici quelques études réalisées traitant de ce sujet.
Etude 1 :
Une étude a été menée en 1995 chez des résidents du Michigan (USA) âgés de 30 à 79 ans, afin d'évaluer le lien entre exposition au DDT ou dérivés (chloropropylate, perthane) et cancer du pancréas dans la population générale. On a sélectionné 70 personnes atteintes de cancer du pancréas diagnostiqué pendant la période de l’étude dans 7 hôpitaux participants et recruté 132 personnes indemnes de ce cancer. Ces derniers étaient sélectionnés en composant aléatoirement des numéros de téléphone et étaient appariés aux malades selon l'âge, le sexe, l'origine ethnique et le lieu de résidence. Tous les participants à l'étude ont reçu un questionnaire pour évaluer l’exposition aux pesticides (sources environnementales et professionnelles) sur la vie entière. Les antécédents familiaux de cancer, les antécédents médicaux, et les antécédents de tabagisme ont aussi été recueillis pour l'ajustement des analyses. Un risque accru de cancer du pancréas statistiquement significatif a été trouvé pour l'exposition au perthane (dérivé du DDT) ORajusté = 10,7 [IC 95%: 1,2 - 93,2], p<0,05. L'augmentation des odds ratios a été observée pour des expositions au chloropropylate (ORajusté = 2, [IC 95%: 0,3 - 14,6] et au DDT (ORajusté = 1,6 [IC 95%: 0,8 - 3,1].
1/ Repérez les éléments qui permettent de définir le type de cette étude. De quel type d'étude s'agit- il?
Les éléments permettant de définir le type de cette étude sont les suivants :
- objectif : recherche d'un lien entre facteur d'exposition (pesticide) et maladie (KC du pancréas) => étude à visée analytique
- facteur étudié (exposition au pesticide) non contrôlé => étude observationnelle
- les sujets sont choisis en fonction de leur statut vis-à-vis de la maladie : les personnes atteintes (cas) et les personnes indemnes (témoins)
- le recueil de données sur l'exposition au facteur de risque étudié survient de façon rétrospective, après l'apparition de la maladie (questionnaire portant sur des expositions passées).
- les participants ne sont pas suivis dans le temps. Il s'agit d'une étude observationnelle à visée analytique rétrospective, multicentrique, de type cas- témoins
2/ A quels types de biais pouvez-vous vous attendre dans cette étude?
Il y a un risque de biais de mesure de l'exposition (biais de classement), dû au caractère rétrospectif du recueil de l'information : Biais de mémorisation : lié au fait que les sujets atteints de la pathologie sont susceptibles de rechercher (se rappeler) de façon plus approfondie l'existence d'une exposition afin de trouver "une raison" à leur maladie. Ce phénomène entraîne un biais de classement différentiel susceptible de "créer" artificiellement une relation entre l'exposition et la maladie.
Il y a un risque de biais de sélection des groupes :
-Les cas doivent être représentatifs de l'ensemble des cas, et les témoins doivent être représentatifs de la population générale dont sont issus les cas. Ici les cas sont issus de services hospitaliers de plusieurs centres. Il faudrait s'assurer que ces hôpitaux couvrent bien l'ensemble de la population du Michigan (Hôpitaux publics/privés, urbains/ruraux...). -Les témoins doivent être issus de la même population que les cas. Ici ceux-ci sont sélectionnés au hasard ("random dialing") dans la même population que celle dont sont issus les cas (appariement sur lieu de résidence), on minimise ainsi le risque de biais de sélection des témoins.
Il y a risque de biais de confusion :
ici il y a un ajustement sur les antécédents familiaux de cancer, les antécédents médicaux, et les antécédents de tabagisme. Il faudrait ajuster sur les facteurs d'appariement car l'appariement ne permet pas de neutraliser ces facteurs de confusion (cf Bouyer). Il existe malgré tout toujours un risque de confusion résiduel (non pris en compte dans l'enquête) dans les enquêtes observationnelles.
(ajustement sur les facteurs de confusion pour contrôler le biais de confusion). On obtient des odds ratios ajustés qui mesurent le lien propre entre l'exposition et la maladie, à niveau égal des autres facteurs d'ajustement. Remarques : cela permet de réaliser une analyse multivariée == modélisation par régression logistique multivariée de la présence de la maladie en fonction de plusieurs variables.
Remarque : ici le tabagisme et l'obésité sont par exemple des facteurs de risque connus de Kc du pancréas.
5/ Quels sont les qualités de cette étude, par rapport à l'étude précédente?
1/le recueil de l'exposition se fait de façon rétrospective sur des données écrites (dossiers de médecine du travail). Par rapport à l'étude précédente, on diminue le biais de mesure de l'exposition, en évitant le biais de mémorisation (dossiers écrits) et la subjectivité de l'enquêté (données recueillies sur la base de documents écrits).
2/On minimise également le biais de sélection des témoins (les cas et les témoins sont issus d'une même population).
3/ la population travaillant avec le facteur étudié (pesticides) dans un cadre professionnel, on bénéficie d'une mesure de l'exposition plus fiable (dossiers de travail) que si l'étude était menée en population générale.
Remarques : Cette population est probablement plus massivement exposée au facteur étudié (fortes doses) que la population générale, il devrait donc être plus facile de mettre en évidence un lien entre facteur de risque et maladie s'il y a réellement un lien et s'il y a une dose seuil au-delà de laquelle le facteur a un effet sur la santé. On pourra également dans ce cadre calculer des odds-ratios selon l'intensité de l'exposition afin de déterminer s'il existe un effet-dose
Etude 3 :
L'étude a comparé la mortalité, sur la période de 1935 à 1995, de 2200 employés suivis durant toute leur vie et ayant travaillé en plein air dans le cadre d'un programme d'épandage d'insecticide avec celle de 1500 travailleurs en plein air non exposés professionnellement aux insecticides, tous indemnes de pathologies graves à l'inclusion. Les données concernant l'exposition aux insecticides, les évènements médicaux et le mode de vie des participants ont été recueillies annuellement lors d'une visite médicale sur la base des déclarations des employés. Au total, 2 cas de décès par cancer du pancréas ont été observés dans le groupe de travailleurs non exposés, et 8 dans le groupe exposé aux insecticides. L’analyse du lien entre exposition aux pesticides et cancer du pancréas n'a pas mis en évidence de lien significatif : (RRajusté exposé/jamais exposé = 2,7 [IC 95%:0,6 – 12,0]).
6/ Repérez les éléments qui permettent de définir le type de cette étude. De quel type d'étude s'agit-il?
Les éléments permettant de définir le type de cette étude sont les suivants :
- objectif : comparaison de taux de mortalité (incidence) entre deux groupes de sujets, l'un exposé, l'autre non exposé => étude à visée analytique.
- les sujets sont choisis en fonction de leur exposition au facteur étudié : les personnes exposées (ayant travaillé en plein air dans le cadre d'un programme d'épandage d'insecticide) et les personnes non exposées (travailleurs en plein air non exposés professionnellement aux insecticides).
- les participants sont suivis dans le temps (durant toute leur vie).
- le recueil de données sur l'exposition au facteur de risque étudié et sur les facteurs de confusion est prospectif (lors de visites médicales annuelles, avant l'apparition de la maladie). Il s'agit donc d'une enquête d'observation à visée analytique prospective, de cohorte exposée-non exposés.
7/ Comment se fait le recueil de l'exposition? Quelle est la différence entre ce recueil et celui des études précédentes?
Dans cette étude, le recueil de l'exposition se fait de façon prospective (chaque année lors d'une visite médicale). Par rapport à la première étude, on évite le biais de mémorisation et le biais de classement dû à la subjectivité de l'enquêté et/ou de l'enquêteur (puisque le recueil de l'exposition a lieu avant l'apparition de la maladie).
8/ Comment interprétez-vous l'association entre l'exposition aux insecticides et le cancer du pancréas dans cette étude?
L'étude ne retrouvait pas d'association entre l'exposition aux insecticides et le risque de cancer du pancréas (RR = 2,7 [IC 95%:0,6 – 12,0] l'intervalle de confiance contient la valeur 1).
Cependant, ces résultats sont basés sur un total de 10 décès par cancer du pancréas, ce qui est très peu, il en résulte vraisemblablement un manque de puissance de l'étude qui se traduit également par un intervalle de confiance très large. On ne peut pas conclure ici sur l'absence d'effet de DDT sur la mortalité par Kc du pancréas.
Exercice 2
Une étude a été réalisée dans le but d'étudier l'intérêt diagnostique d'un score de susceptibilité dans le diagnostic précoce de la maladie de Parkinson (MP). Ce score de susceptibilité était construit à partir
1/ Interprétez les résultats de la Figure 1.
La courbe ROC permet de visualiser le pouvoir discriminant du score dans le diagnostic de la MP. L'aire sous la courbe ROC (AUC) quantifie ce pouvoir discriminant. Ici, l'aire sous la courbe ROC est égale à 0 ; il s'agit d'une valeur très élevée (Maximum 1) indiquant que le score permet de discriminer de façon importante les patients MP et les sujets sains. La p-value correspond ici à la comparaison de l'AUC observée (0) contre une AUC correspondant à un test non discriminant (AUC de 0). La p value est < 0 donc dans cette étude le score de susceptibilité discrimine de façon significative les malades MP des volontaires sains.
Remarque :
Si l'étude fournit des arguments en faveur de l'intérêt du score, son design ne permet pas de se prononcer sur l'intérêt réel du test en situation de diagnostic différentiel (cf-ci dessous Q) AUC= Area Under the Curve = Aire sous la courbe Test Parfait (discrimine parfaitement les Malades et les non malades,) AUC=1 (Se=100% Sp=100%) Test avec un pouvoir discriminant significatif AUC >0. Test ne discriminant pas les malades des non malades. Les malades et les non malades ont la même probabilité d'avoir un test positifs AUC =0. Situation absurde. La probabilité d'avoir un test positif est plus faible chez les malades que chez les non malades. Il faut s'interroger sur les critères de positivité du test. AUC <0.
2/ Que pensez-vous de l'intérêt de présenter des valeurs prédictives positives et négatives dans ce contexte.
AUC=0 pvalue<0. « Faites attention! C’est un piège... Les VPP et VPN n'ont aucun intérêt dans ce contexte. Elles sont dépendantes de la prévalence de la maladie dans l'échantillon. Ici la prévalence de la maladie est artificiellement fixée par le design de l'étude (puisque dans notre étude 50% des sujets sont MP). Ces valeurs ne correspondent donc pas aux valeurs qui seraient observées en pratique clinique. Ces valeurs sont ‘aberrantes’ et donc ces calculs n’ont aucun sens. (Prof a insisté ++ sur ce point)
3/ Que pensez-vous du design et de la population d’étude? Un autre design aurait-il été plus approprié?
La comparaison de cas et de témoins n'est pas un design adapté pour l'étude d'une procédure diagnostique (sauf éventuellement en phase précoce). La vraie valeur de l’outil diagnostique à évaluer est liée à sa performance en situation réelle. La population de l'étude doit donc être proche de celle de la pratique quotidienne et doit notamment comporter des sujets malades comportant toutes les formes de la maladie (typique, atypique, grave, peu grave) et des sujets « non malades » présentant des affections différentes de la maladie à diagnostiquer mais souvent confondues avec celle-ci (situation de diagnostic différentiel). Ce n'est pas le cas dans cette étude puisque les "non malades" sont des sujets complètement sains. Les sujets "malades" ayant été diagnostiqués avant leur inclusion dans l'étude, il s'agit vraisemblablement de cas "typiques" et/ou "évolués" (ou alors il n'est pas exclu que le diagnostic ait été porté à tort).
Un design plus approprié aurait été une étude incluant tous les sujets pour lesquels la question du diagnostic précoce de la MP se pose (par exemple lors de consultations de gériatrie), puis un suivi de l'évolution de la maladie sur une période +/- longue pour identifier à posteriori quels étaient les sujets
systématiquement. Par contre on aurait du s'assurer que tous les patients non opérés soient suivis sur une période suffisamment longue pour exclure le diagnostic d'appendicite.
Exercice 4
Un article avec le résumé suivant a été publié dans le « New England Journal Of Medecine » en juillet 2015 :
CONTEXTE : L'obésité est une maladie chronique avec des conséquences graves pour la santé. La perte de poids est difficile à maintenir à l’aide d’une intervention hygiéno-diététique seule. Le liraglutide , un analogue du Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1), a montré avoir un intérêt potentiel dans la perte de poids à une dose quotidienne de 3,0 mg en injection sous-cutanée. MÉTHODES : Nous avons mené pendant 56 semaines, un essai en double aveugle impliquant 3731 patients non-diabétiques qui avaient un indice de masse corporelle (IMC : poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres) d'au moins 30, ou d'au moins 27 s’ils présentaient une hypertension ou une dyslipidémie traitée ou non traitée. Les patients ont été randomisés selon un ratio de 2: 1 pour recevoir une injection sous-cutanée quotidienne soit de liraglutide à une dose de 3,0 mg/j ( patients), soit de placebo (1244 patients); les deux groupes ont reçu des conseils hygiéno-diététiques selon la pratique habituelle. Le critère de jugement principal était le changement du poids corporel. Les critères de jugement secondaires étaient la proportion de patients ayant perdu au moins 5% et plus de 10% de leur poids corporel initial. RÉSULTATS : A l’inclusion, l'âge moyen (± SD) des patients était de 45,1 ± 12,0 années, le poids moyen était de 106,2 ± 21,4 kg, et l'IMC moyen était de 38,3 ± 6,4 ; 78,5% des patients étaient des femmes et 61,2% avaient pré-diabète. A la semaine 56, les patients dans le groupe liraglutide avaient perdu en moyenne 8,4 ± 7,3 kg de poids corporel, et ceux du groupe placebo avait perdu en moyenne 2,8 ± 6, kg (une différence de -5,6 kg; 95% de confiance intervalle de -6,0 à -5,1; P <0,001).
Au total, 63,2% des patients du groupe liraglutide VS 27,1% des patients du groupe placebo ont perdu au moins 5% de leur poids corporel (p <0,001), et 33,1% et 10,6%, respectivement ont perdu plus de 10% de leur poids corporel (p <0,001). Les événements indésirables les plus fréquemment rapportés avec le liraglutide étaient des nausées et de la diarrhée. Des événements graves se sont produits chez 6,2% des patients du groupe Liraglutide et chez 5,0% des patients du groupe placebo.
CONCLUSIONS : Dans cette étude, l’injection sous-cutanée quotidienne de 3,0 mg de liraglutide, en association à des conseils hygiéno-diététiques, a été associée à une réduction du poids corporel et un meilleur contrôle métabolique.
Corrigé : 1/Quels étaient l’objectif et le type de cette étude. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité d’une injection quotidienne de 3,0 mg de liraglutide en sous-cutanée pendant 56 semaines sur la perte de poids de patients obèses non diabétiques comparativement à un placebo. Il s’agit d’un essai thérapeutique (épidémiologie clinique
interventionnelle), randomisé en 2 bras parallèles, contrôlé contre placebo, en double aveugle. Remarque : les essais thérapeutiques sont toujours prospectifs.
Remarque : les essais thérapeutiques sont toujours prospectifs. Il faut être précis dans l’objectif --> moyen mémo-technique “PICO“.
2/ Les auteurs auraient-ils pu se contenter de réaliser l’étude avec un seul bras de traitement (bras liraglutide) et de regarder si la perte de poids entre l’inclusion et la semaine 56 était significativement différente de 0. Pourquoi? Non, une étude comparative est essentielle pour prendre en compte un effet placebo potentiel, surtout ici en présence d’une injection sous cutanée. Les études comparatives permettent également de prendre en compte l’évolution naturelle de la maladie. Les études contrôlées randomisées sont les seules à permettre l’imputation causale entre une exposition (le traitement) et l’évolution d’une maladie.
Remarque : dans le groupe Placebo les patients ont perdu 3kg, on voit bien qu’il faut mesurer et prendre en compte cet effet, pour démontrer une réelle efficacité du médicament à l’essai.
3/ Comment les auteurs se sont-ils assurés de la quasi exactitude du ratio de 2: 1 pour l’allocation du traitement à la fin de l’étude. Ce ratio était également respecté en fonction du statut « pré- diabétique » (oui ou non) et de la catégorie de BMI (<35 ou >35). Comment s’appelle cette procédure, comment se déroule-t-elle en pratique et quel est son intérêt?
L’utilisation de « blocs de randomisation » avec un ratio 2 :1 permet de s’assurer du respect de ce ratio pour l’allocation du traitement à la fin de l’étude. On peut par exemple utiliser des blocs de 6 patients parmi lesquels 4 patients seront randomisés dans le groupe liraglutide, et 2 dans le groupe placebo.
Remarques : Il est possible (souhaitable) d’alterner de façon aléatoire des blocs de tailles différentes, par exemple des blocs de 6 et 9 patients, afin de garantir l’assignation secrète du traitement (clause d’ignorance). Ceci notamment lorsque l’étude est réalisée en ouvert, ou que le médicament étudié comporte des effets secondaires rendant le bras de randomisation facilement identifiable. Le respect de ce ratio en fonction du statut pré-diabétique et de la catégorie de BMI est assuré par une stratification de la randomisation et par l’utilisation de blocs de randomisation dans chacune des strates de randomisation. Cela signifie que l’on va faire une liste de randomisation indépendante, utilisant des blocs pour chacune des strates de randomisation. Il y a ici 4 strates : 1-« non pré diabétique ; IMC<35 », 2-« pré-diabétique ; IMC<35 », 3-« non pré-diabétique ; IMC>35 », 4-« pré diabétique ; IMC>35 ». Cela permet de s’assurer de l’équilibre de la randomisation entre les différents niveaux de facteurs généralement connus pour être associés aux critères de jugement, et donc étant
Exercice 5
Durant l'année 1995, 229119 hommes âgés de 50 à 71 ans ont été inclus dans une étude Américaine (USA) qui avait pour objectif de déterminer l'effet de la consommation de café sur la mortalité toutes causes confondues. Au moment de l'inclusion, tous les sujets de l'étude ont rempli un questionnaire concernant leur mode de vie et leurs habitudes alimentaires ainsi qu'un questionnaire plus précis sur leur consommation de café. Par la suite les sujets ont été suivis jusqu'au 31 décembre 2008 ou jusqu'à leur décès. La survenue de décès était renseignée de façon exhaustive à l'aide des bases de données de l'administration de sécurité sociale américaine et de l'institut national pour les statistiques de santé. L'influence de la consommation de café sur la mortalité a été analysée à l'aide d'un modèle de Cox (analyses de survie). Les résultats sont exprimés dans le tableau 1. La "p-value" de tendance évalue l'existence d'une évolution linéaire du risque à travers les différentes catégories de doses.
Tableau 1 : Association entre la consommation quotidienne de café et la mortalité globale.
Tableau Issue du NEJM 2012;366:1891-904. Multivariate-Adjusted hazard ratio : Ajustement sur l'âge, le BMI, le niveau d'éducation, la consommation de tabac, la présence de diabète, la consommation de fruit, de viande maigre, de viande rouge et de supplémentation vitaminique
1/ Comment expliquez-vous les différences entre les lignes "Age-adjusted hazard ratio" et "Multivariate adjutsted hazard ratio" du tableau 1.
Dans l'analyse simplement ajustée sur l'âge (ligne "Age-adjusted hazard ratio"), le café consommé en quantité supérieur à 3 tasses par jour était statistiquement associé à un risque augmenté de mortalité toutes causes confondus (Hazard ratio (HR) ou rapport de risques instantanés > 1 avec IC95% ne comprenant pas 1). Lorsque ces analyses étaient ajustés sur les principaux facteurs de risque de mortalité (ligne "Multivariate adjutsted hazard ratio"), le café n'était plus associé à un risque augmenté de mortalité et laissait même apparaître un effet protecteur potentiel (HR < 1 avec IC95% ne comprenant pas 1). L'explication de cette différence est que les personnes buvant du café présentaient vraisemblablement de façon plus fréquente des facteurs de risque de mortalité. Ces facteurs étaient simultanément associés à la consommation de café et à la mortalité toutes causes confondues. Ils jouaient donc un rôle de facteurs de confusion et étaient responsables d'une fausse association entre café et mortalité. L'ajustement sur ces facteurs (Ligne "Multivariate adjutsted hazard ratio") a permis de s'affranchir de cet effet de confusion, le café n'était plus associé à un risque augmenté de mortalité.
Remarque : Analyse de données censurées (données de survie) : modèle de COX (on estime des Hazard Ratio)
2/ Quelle ligne du tableau 1 permet de répondre à l'objectif de l'étude. La ligne à prendre en compte et à retenir comme résultat principal est la ligne présentant le moins de biais possible. Donc la ligne avec ajustement complet "Multivariate adjutsted hazard ratio" dans laquelle le café n'était plus associé à un risque augmenté de mortalité et laissait apparaître un effet protecteur potentiel.
3/ Lister les éléments en faveur d'un rôle protecteur causal du café dans la mortalité toutes causes confondues puis concluez sur ce rôle. Concernant les critères de causalité interne à l'étude :
- Minimisation des biais OK (au moins en partie) pour ligne "Multivariate adjutsted hazard ratio"
- Association statistique effet protecteur avec p<0.
- Force de l'association ici le HR est très faible donc pas de force de l'association dans le sens de la protection
- Cohérence chronologique La consommation survient avant le décès. Cependant, on peut imaginer, compte tenu de l'image du café, que certaines personnes découvrant qu'elles sont atteintes d'HTA ou de pathologie CV arrêtent le café pensant que celui-ci est néfaste pour la santé. Ainsi les personnes ne buvant pas ou peu de café à Baseline pourraient présenter une plus grande fréquence de personne à risque. Ceci pourrait être à la base de l'effet protecteur observé du café.
- Relation dose effet : ici il existerait une relation dose effet (p< 0), mais celle-ci peut elle aussi être expliquée par le biais précédemment décrit.
Remarque : il faut toujours prendre en compte les résultats ajustés. Dans cette étude il n’y avait aucun critère pour considérer que le café est un facteur de risque de décès.
Exemple de l’importance de la cohérence chronologique : « cela fait des années que l’on sait que la dépression et la maladie d’Alzheimer sont associées. Sauf qu’en fait on sait que lorsque l’on a les signes de la maladie, elle évolue déjà depuis 10-15 ans. C’est à dire que la dépression que l’on voit deux à trois ans avant la maladie, les signes de démences et bien c’est peut-être le prodrome de la maladie. Et de ce fait l’association que l’on voit c’est la maladie, et ce n’est pas une cause. Donc on a une association mais celle-ci n’est pas causale. La conséquence est que lorsque l‘on agira sur le facteur “dépression”, cela ne changera en rien à la survenue de la maladie. Dans toutes les études où ils ont essayé d’agir sur la dépression, il n’a pas été démontré de changement d’incidence de la maladie d’Alzheimer. »
Concernant les critères de causalité externe à l'étude : Ici aucun des critères de causalité externe à l'étude n'est discuté. Ces critères sont indispensables pour répondre à cette question.
Exercices de lecture critique d'article
Matière: Lecture critique d'article
Université: Université de Montpellier
- Découvre plus de :
