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5 Formatos - Proceso Diagnóstico DE Enfermería
Cátedra Vallejo
Universidad César Vallejo
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CASO CLÍNICO:
Paciente de 18 años, en compañía de su madre, ingresa a emergencia del
hospital por haber sufrido hace una hora una caída mientras se
encontraba jugando con su patín eléctrico, la caída fue tan fuerte que al
golpearse el cerebro contra la vereda quedó inconsciente, desde entonces
no ha recuperado la conciencia. Luego de los exámenes médicos y de
laboratorio le diagnosticaron Traumatismo encéfalo craneano grave y es
internado en la unidad de neurocirugía. PA:130/70, FR: 20 respiraciones
por minuto, FC: 80 latidos por minuto, T°:37°C. la madre se encuentra
muy angustiada no cesa de llorar. Recibiendo tratamiento endovenoso.
ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN MODELO DE PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY
GORDON
(formato 1)
Patrones
funcionales de
Marjory Gordon
Patrones alterados del paciente, familia o comunidad
Datos
Objetivos
Datos
Subjetivo
s
DOMINIO CLASE ETIQUETA
DOMINIOS en los que podría encontrar etiquetas Diagnosticas
Patrón 1: Percepción – manejo de salud
Estado de inconscien cia
Dom: 5 Clase : 4
Código: 00129
Patrón 2: Nutricional – metabólico
Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad – ejercicio
Patrón 5: Sueño – descanso
Traumatismo encefalocran eano grave
Dom: 4 Clase : 2
Código: 00298
Patrón 6: Cognitivo
- perceptivo
Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto
Patrón 8: Rol – relaciones
Madre angustiada
Dom: 7 Clase : 3
Código: 00064
Patrón 9: Sexualidad y reproducción
Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores
- creencias
Datos subjetivos: Madre angustiada problema de
salud emocional
La gravedad del traumatismo encefalocraneano de su hijo ha generado una gran preocupación y angustia emocional en ella.
La angustia de la madre es comprensible y refleja su preocupación, miedo y ansiedad por la condición de su hijo. La gravedad del traumatismo encefalocraneano y la falta de recuperación de la conciencia del paciente aumentan la incertidumbre y la angustia de la madre.
Dom: 7 Clase: 3 Código: 00064
Separación de los padres y el hijo Ansiedad
FASE DE PLANEACIÓN
(formato N°3)
PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (Mencionar los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica en forma
PRIORIZADA)
1. Estado de inconsciencia r/c aflicción crónica e/p Pérdida de memoria a corto plazo, incapacidad para realizar al menos una actividad de la vida diaria
2. Traumatismo encefalocraneano grave r/c deterioro de la movilidad física e/p debilidad generalizada
3. Madre angustiada r/c separación de los padres y el hijo e/p ansiedad
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
FORMATO DIDACTICO
DIAGNOSTICO
NANDA
CRITERIOS DE RESULTADO (OBJETIVOS)
NOC
INTERVENCIONES
NIC
EVALUACIÓN PUNTUACION DIANA
OBJETIVO/
ETIQUETA INDICADOR ESCALA INTERVENCIONE
S
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CIENTÍFICO
INICIO (VALORACIÓN) ¿cómo está el paciente?
OBJETIVOS ¿Cuánto quiero modificar? ¿A dónde lo quiero llevar?
RESULTADOS ¿Cómo quedó después de la intervención?
Estado de inconsciencia r/c aflicción crónica e/p Pérdida de memoria a corto plazo, incapacidad para realizar al menos una actividad de la vida diaria
El paciente experimentará mejora de la pérdida de memoria (8/ a 6/10)
Dom: 2 Clase: 7 Etiqueta: Memoria (0908)
Recuerda información remota de forma precisa (de 1 GRAVE a 3 MODERADO)
1 Gravemente comprometido
3
Moderadamente comprometido
Dominio : 2 Clase : 3 Etiqueta : (2620) Monitorización neurológica
analizar la memoria reciente ,nivel de atención, memoria pasada, estado de animo, afecto y conductas
El estado de inconsciencia en el traumatismo encéfalo craneano grave se debe a la interrupción de las funciones cerebrales superiores responsables de la conciencia.
1 grave 3 moderado 4 leve
Traumatismo encefalocranea no grave r/c deterioro de la movilidad física e/p debilidad generalizada
El paciente experimentará mejora de la movilidad (9/10 a 6/10)
Dom: 1 Clase: 3 Etiqueta: Movilidad (0208)
Movimiento
articular (de 1
GRAVE a 3 MODERADO)
1 Gravemente comprometido
3 Moderadamente comprometido
Dominio: 1
Clase: 3
Etiqueta: (0740)
Cuidados del
paciente
encamado
explicar las
razones del
reposo en
cama ;
cambiar de
posición al
paciente ,
según lo
indique el
estado de la
piel
El traumatismo
encéfalo
craneano grave
es una lesión
seria del
cerebro y el
cráneo debido
a un fuerte
impacto.
Puede resultar
en daño
1 grave 3 moderado 4 leve
5 Formatos - Proceso Diagnóstico DE Enfermería
Asignatura: Cátedra Vallejo
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