Información
Chat IA

Cirugia A caso terminado

caso en la cual te puede servir como antecedente

Asignatura

BIOLOGÍA CELULAR Y MOLECULAR (BIO105)

71 Documentos

Los estudiantes compartieron 71 documentos en este curso

Universidad

Universidad Nacional del Altiplano de Puno

Año académico: 2019/2020

Subido por:

Cristian Vilca Quispe

Universidad César Vallejo

0seguidores

3Subidos

4upvotes

Comentarios

Inicia sesión (Iniciar sesión) o regístrate (Registrarse) para publicar comentarios.

Otros estudiantes también vieron

Otros documentos relacionados

Vista previa del texto

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E. DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO

MEDICO APENDICITIS AGUDA COMPLICADA, EN EL SERVICIO DE CIRUGIA “A”

ASIGNATURA:

INTERNADO CLINICO

COORDINADOR DEL INTERNADO:

LIC. MARLENY MONTES SALCEDO

JEFA DE EVALUACION DEL SERVICIO:

LIC. JUDITH R. TAGLE ROSAS

INTERNA DE ENFERMERÍA:

VILMA TICONA YARETA

Juliaca, 04 de mayo del 2024

INDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................
CAPÍTULO I:.............................................................................................................................
I. VALORACIÓN.......................................................................................................
1. Datos Generales:......................................................................................................
1. Datos del paciente:..............................................................................................................
1. Datos clínicos:....................................................................................................................
1. Motivo de ingreso....................................................................................................
1. Situación Problemática............................................................................................
1. Patrones funcionales................................................................................................
1. Indicaciones Terapéuticas........................................................................................
1. Exámenes complementarios..................................................................................
1. Listado de características significativas por patrones funcionales........................
CAPÍTULO II..........................................................................................................................
Diagnóstico Enfermero............................................................................................................
1. Análisis de Diagnóstico de Enfermería.................................................................
1. Priorización de los Diagnósticos Enfermeros y/o CP’s.........................................
1. Elaboración de Plan de Cuidados..........................................................................
Anexos......................................................................................................................................
tratamiento, prevención y cuidados de Enfermería.................................................................. 1. Patologías: Definición, etiología, fisiopatología, signos y síntomas, diagnóstico,
1. Hoja gráfica y Kardex............................................................................................
1. Hoja de Notas de Enfermería.................................................................................
BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................................

En la valoración del paciente se adquirieron datos característicos que ayudaron a

identificar Diagnósticos de Enfermería para de esa manera trazar objetivos generales y

resultados anhelados que permitan aplicar un plan de atención integral a la persona. El plan

de atención se ejecutó teniendo en cuenta las necesidades primarias del paciente y se realizó

la evaluación relativa.

Así veremos a continuación el contenido de esta investigación:

Capítulo I: Valoración. Se realizó a través de los 11 patrones funcionales.

Capítulo II: Diagnósticos de enfermería, a través del NANDA se encontraron 08

diagnósticos de enfermería.

Capítulo III: Planificación, ejecución y evaluación. En el que se encuentra la

priorización de los diagnósticos y sus respectivos planes de cuidados donde se utilizó el NOC

y NIC.

El presente caso de estudio tiene por objetivo describir la historia de un paciente, con

diagnóstico médico: Pielonefritis aguada. Además de conocer, estudiar y averiguar cada una

de las patologías que presenta el paciente; para así poder brindarle cuidados oportunos, para

la mejora del paciente.

CAPÍTULO I:.............................................................................................................................

I. VALORACIÓN.......................................................................................................

1. Datos Generales:......................................................................................................

1. Datos del paciente:..............................................................................................................

● Nombre del paciente : E.F.

● Fecha de nacimiento : 20/08/

● Edad : 57 años

● Sexo : Masculino

● Grado de instrucción : Secundaria completa

● Religión : Católico

● Raza : Mestizo

● Estado Civil : Casado

● Ocupación : Agricultor

1. Datos clínicos:....................................................................................................................

● Servicio : Cirugia “A”

● N° de cama : 13

● Fecha de ingreso al servicio : 14/ 05/ 2024

● Hora de ingreso al servicio : 8:00 pm

● Nº de Historia Clínica : 02528407

● Fecha de valoración : 17/05/

● Hora de valoración : 10:30 am

● Diagnóstico Médico de ingreso : P. de apendicitis aguda complicada

2. Motivo de ingreso....................................................................................................

Paciente de 49 años de edad, ingresa al Hospital Carlos Monge Medrano, por el

servicio de emergencia el día 14/04/2024, en muy mal estado general acompañado de su

sobrino por presentar dolor abdominal periumbilical irradiando a la fosa iliaca derecha de

 Talla: 1 cm

 IMC: 22.

4. Patrones funcionales................................................................................................

4. Patrón Percepción - Control de la Salud

 Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: ninguna anteriormente.

 Alergias y otras reacciones: Ninguno

 Factores de riesgo: No consumo de sustancias psicoactivas

 Estado de higiene: Regular

4. Patrón Relaciones – Rol (aspecto social)

 Ocupación: Agricultor

 Estado civil: Casado

 Fuentes de apoyo: Familia

4. Patrón de valores y creencias

 Religión: Catolico

4. Patrón auto percepción y creencias – auto concepto/ tolerancia al estrés

 Estado emocional: ansioso

4. Patrón perceptivo – cognitivo

 Habla/lenguaje: quechua

 Dolor/molestias: si

 Escala de Glasgow: 15/

 Pupilas: isocóricas fotos reactivas

4. Patrón actividad-ejercicio

Actividad Respiratoria:

 Toz ineficaz: no

 Ruidos respiratorios: no

 Reflejo de tos: no

Actividad Circulatoria:

 Pulso: Normal

 Pulso periférico: Normal

 vía periférica: si

 Fuerza muscular: conservado

 FC: 90x ́

4. Patrón Nutricional - Metabólico

 Piel: caliente

 Dieta: T.

 Mucosa oral semi húmedas

 Abdomen blando depresible doloroso a la palpación

4. Patrón Eliminación

 Si hizo deposición

 Hizo diuresis

4. Patrón Sexualidad – Reproducción:

 Zona genital de acuerdo a la edad y sexo

4. Indicaciones Terapéuticas

Fecha: 17/05/

 Dx 5% 1000cc + CLNa 20% (1)amp + CLK 20% (1)amp a XXXgtasx ́

 Ciprofloxacino 400mg EV

 Metronidazol 500mg EV

 Metamizol 2gr EV

 Omeprazol 40mg EV

HEMATOLOGÍA RESULTADO VALORES

NORMALES

ANALISIS

Neutrófilos 84 % M: 50.0-70 % Elevado

Hemoglobina 15 mg/dl M:13-17 mg/dl Normal

Hematíes 5 M:3-5,50 Normal

Linfocitos 0 0,8-4 Elevado

Neutrófilos: Los niveles aumentados de neutrófilos en tu cuerpo ocasionan un estado físico

conocido como leucocitosis neutrofílica. Esta condición es una respuesta inmune normal a un

evento, como infección, lesión, inflamación, algunos medicamentos y ciertos tipos de

leucemia.

Linfocitos: Si existe un incremento en el nivel de linfocitos, la condición se conoce como

leucocitosis linfocítica. Esto puede ocurrir como resultado de un virus o una infección como

tuberculosis. También se puede relacionar a linfomas y leucemias específicos.

7. Listado de características significativas por patrones funcionales........................

 Paciente P. de apendicitis aguda

 Escala de Glasgow 15pts

 Dolor abdominal

 Dolor en la herida operatoria

 Dolor de espalda

 Fuerza muscular disminuida

 Capacidad de autocuidado dependiente

CAPÍTULO II..........................................................................................................................

Diagnóstico Enfermero

8. Análisis de Diagnóstico de Enfermería.................................................................

9. Diagnóstico 1

Rótulo: Dolor agudo

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una

lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos ( international association for

the study of pain), inicio subito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un

final ancipado o previsible y con una duración inferior a 3 meses.

Código: 00132

Diagnóstico: Dolor agudo RELACIONADO CON agentes lesivos físicos

EVIDENCIADO POR expresión facial y verbal del dolor

RÓTULO CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Dolor agudo  Expresión facial y verbal del dolor

FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO

 Agentes lesivos físicos Dolor agudo RELACIONADO CON

agentes lesivos físicos EVIDENCIADO

POR expresión facial y verbal del dolor

según cuál sea la parte del cuerpo afectada. Cuando el sistema inmunitario es fuerte, puede

combatir los gérmenes y curar una infección. Algunos tratamientos del cáncer debilitan el

sistema inmunitario y es posible que se produzcan infecciones.(damari & antonio, 2016)

9. Priorización de los Diagnósticos Enfermeros y/o CP’s.........................................

1. Dolor agudo RELACIONADO CON agentes lesivos físicos EVIDENCIADO

POR expresión facial y verbal del dolor

2. Riesgo de infeccion RELACIONADO CON procedimientos invasivos

3. Ansiedad RELACIONADO CON factores estresantes EVIDENCIADO POR

4. Riesgo de estreñimiento RELACIONADO CON cambios en los habitos

alimentarios

10ón de Plan de Cuidados.

DIAGNÓSTICO

ENFERMERO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

Resultados e

indicadores

Puntuació

n basal

(1-5)

Puntuaci

ón diana Intervenciones/Actividades

M T N

Puntuaci

ón final

(1-5)

Puntuaci

ón de

cambio

Dolor Agudo R/C

agentes lesivos

biológicos E/P

expresión facial y

verbal del dolor.

Nivel de

dolor

2

Mantener en:

Intervención:

Manejo del dolor

4

+

Aumentar

a : 4

Escala:

Grave (1) a ninguno (5) Actividades F. Científico

Indicadores

Observar signos no

verbales de dolor

Es importante valorar los signos no verbales de

molestias, ya que así podremos saber cuánto de

dolor siente nuestro paciente, para así brindarle

cuidados oportunos.

La comunicación es una herramienta

fundamental de la que disponemos los

profesionales de la salud y a la que no siempre

le damos el valor y atención que merece.

(López, 2013)

Indicado

res

4 - Dolor

referido

- Expresión

fácil del dolor

- Irritabilidad

2 Realizar una valoración

exhaustiva del dolor

(información subjetiva

y objetiva). Utilizar

escalas EVA.

La escala análoga visual o escala visual análoga

es una escala de respuesta psicométrica que

puede ser usada en cuestionarios. Es un

instrumento de medición de características o

actitudes subjetivas que no se pueden medir

directamente.

Dolor

referido

-

Expresió

n fácil

del dolor

-

Irritabilid

-

(1-5) (1-5) cambio

Riesgo de

infección R/C

procedimientos

invasivos

Severidad de

la infección

3

Mantener en:

CONTROL DE LA INFECCION

4

+

4

Aumentar

a : 5

Escala: Grave (1) -

Ninguno (5) Actividades F. Científico

Indicado

res

Indicadores Protección contra

las infecciones:

Observar

evidencias como

signos de

infección

sistémica y

localizada,

mantener

protocolos de

bioseguridad

(normas de

asepsia) en el

paciente en

riesgo.

Lavado de manos y técnica de lavado de manos 1.

Distanciamiento físico 1. Elementos de protección

personal i) Manejo de tapabocas ii) Tapabocas

convencional iii) Pasos para colocación y retiro de

tapabocas convencionales 1. Limpieza y

desinfección. SI Acosta-Gnass · 2011

dolor

hipersens

ibilidad

dolor

hipersensibilid

3 Valorarla patrón

actividad

circulatoria.

Complicación de

la infección

monitoreo de los

signos de

infección.

Temperatura

elevada,

En los pacientes son susceptible a todos los tipos de

infección realizar ma planificación adecuada e

intervenir con los cuidaos de enfermería.

” L Linares · 2010 ”.

decoloración de la piel. Controlar funciones vitales (FC,T°, FR) cada 2hrs. Para descartar presencia de infección. El aumento de la temperatura es un signo de que el paciente tiene infección “ JE Valdivia Venero 2017 Tener las medidas de precauciones asépticas apropiadas y justificadas. las precauciones apropiadas reducen el riesgo de transmisión de microorganismos al paciente que son más vulnerables.” G Ponce-Gómez · 2008 ”. Hacer uso de medidas de bioseguridad: lavado de manos antes y después de atender al recién nacido, barbijo, guantes estériles. el lavado de manos es una medida importante para controlar y prevenir la transmisión cruzada de microorganismos. El catéter periférico y el equipo de venoclisis son caldos de cultivo de microorganismos y deben ser cambiados para disminuir el riesgo de infección.” M Navarro-Rubiano · 2022 ”. M T N

CLÍNICA Y/O SINTOMATOLOGIA:

CAUSAS:

Sus causas principales de la apendicitis aguda complicada es Una obstrucción en el

revestimiento del apéndice es la causa probable de la apendicitis. Esta obstrucción puede causar

una infección. Las bacterias se multiplican rápidamente, lo que causa que el apéndice se inflame,

se hinche y se llene de pus. Si no se trata de inmediato, el apéndice puede romperse y abrirse.

FACTORES DE RIESGO Y/O COMPLICACIONES

La apendicitis aguda complicada puede causar complicaciones graves, como la

perforación del apéndice, lo que puede conllevar a una peritonitis. Esta enfermedad ha

aumentado su tasa de incidencia en los últimos años, por lo que se hace necesario realizar

estudios que determinen los factores de riesgo de esta patología. Se plantea la hipótesis de que la

edad, el sexo, los antecedentes familiares y el tiempo de evolución son factores de riesgo de

apendicitis aguda complicada en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital

(Aldereguia, 2023)

SINTOMAS

Los síntomas pueden incluir:

 Dolor repentino que comienza en el lado derecho en la parte inferior del abdomen.

 Dolor repentino que comienza alrededor del ombligo y a menudo se desplaza a la parte

inferior derecha del abdomen.

 Dolor que empeora al toser, caminar o realizar otros movimientos bruscos.

 Náuseas y vómitos.

 Pérdida de apetito.

 Fiebre baja que puede aumentar a medida que empeora la enfermedad.

 Estreñimiento o diarrea.

 Hinchazón abdominal.

 Gases.

El lugar del dolor puede variar en función de la edad y la posición del apéndice. En el

embarazo, puede parecer que el dolor procede de la parte superior del abdomen, ya que el

apéndice está más alto durante el embarazo.

COMPLICACIONES

La apendicitis puede causar complicaciones graves, como:

 Apéndice reventado. El estallido del apéndice, también llamado rotura del apéndice,

propaga la infección por todo el abdomen. Esta afección se llama peritonitis, y puede ser

mortal ya que requiere una intervención quirúrgica inmediata para extirpar el apéndice y

limpiar la cavidad abdominal.

 Bolsa de pus que se forma en el abdomen. Si el apéndice estalla, puede aparecer una

bolsa de infección, denominada absceso. En la mayoría de los casos, el cirujano drena el

absceso colocando una sonda a través de la pared abdominal hasta el absceso. La sonda

se deja colocada unas dos semanas y se administran antibióticos para eliminar la

infección.

¿Ha sido útil este documento?