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S. Baischev Aktobe University
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CienciaUAT ISSN: 2007- cienciauat@uat.edu Universidad Autónoma de Tamaulipas México
Zavala Cruz, Gad Gamed UNA VISIÓN UNIVERSITARIA: EL pH, SUSTENTO EN EL EQUILIBRIO QUÍMICO PARA LA VIDA CELULAR CienciaUAT, vol. 2, núm. 4, abril-junio, 2008, pp. 62- Universidad Autónoma de Tamaulipas Ciudad Victoria, México
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Facultad de Medicina de Tampico "Alberto Romo Caballero", UAT, Centro Universitario Tampico-Madero, Tamaulipas, México.
UNA VISIÓN UNIVERSITARIA:
EL pH, SUSTENTO EN EL EQUILIBRIO QUÍMICO
PARA LA VIDA CELULAR
Por Médico Gad Gamed Zavala Cruz
OBJETIVOS
- Identificar propiedades de los ácidos y
####### bases.
- Resaltar la importancia del pH.
- Conocer la ecuación
####### Henderson — Hasselbach.
- Identificar la utilidad del hiato aniónico.
INTRODUCCIÓN
####### Cuando en medicina se habla de líquidos y
####### electrolitos normalmente caemos en el error
####### de pensar que estos conceptos ya los sabemos,
####### así como todo lo que engloba a los mismos;
####### creemos que el hecho de manejar líquidos,
####### soluciones y tratar alteraciones ácido-básicas
####### nos permite tener un conocimiento amplio
####### del pH.
####### El organismo humano se encuentra en
####### constante equilibrio (homeostasis) y este
####### equilibrio engloba varios factores, por ejem-
####### plo: líquidos, electrolitos, temperatura, hor-
####### monas, etc., pero también uno de estos fac-
####### tores es el estrecho equilibrio del pH, el cual
####### tiene la función primordial de mantener una
####### gran variedad de enlaces que se encuentran
####### en los componentes orgánicos del ser vivo
####### como son proteínas, lípidos y carbohidratos,
####### así como otras sustancias primordiales en el
~II ~TM
####### funcionamiento del mismo, como las enzi-
####### mas, que al verse alteradas por el pH pueden
####### estar implicadas en el mecanismo de lesión
####### celular.
EQUILIBRIOS ÁCIDO-BASE
####### Antes de profundizar en el tema es conve-
####### niente definir el concepto de disociación,
####### el cual se refiere a la separación de iones
####### que existen en una sustancia de solución
####### acuosan) (recordando que todas las reacciones
####### fisiológicas del organismo se llevan a cabo
####### en un medio acuoso);
KCl aq Kg- + Cl
####### También es prudente definir el con-
####### cepto de ionización; el cual se refiere a la
####### formación de iones a partir de las sustancias
####### que presentan enlaces covalentes, al encon-
####### trarse en una solución acuosa)
HCl aq H+ + Cl
####### Es decir, la disociación del agua represen-
####### ta la formación de iones (por ejemplo: H+)
####### que se encuentran de manera individual en
####### una solución donde el resto no disociado se
####### encuentra formando una molécula (H20).
####### La constante de ionización o de disocia-
####### ción (Ki) es la constante de equilibrio de una
####### disociación iónica, y es igual al producto de
####### las concentraciones iónicas entre la concen-
####### tración de la sustancia sin disociar.
####### Ki = (I1+)(OH)
H
####### La primera definición conceptual de
####### ácidos y bases que se acopla bien a la mayor
####### parte de los hechos experimentales fue pro-
####### puesta por Arrhenius al final del siglo XIX.
####### Partiendo de su teoría de disociación elec-
####### trolítica y de la ionización, él dijo que, al for-
####### marse soluciones ácidas, se libera el ion H+
####### (hidrógeno) en la solución: ( 2 )
HA (aq) r .11+ (aq) + A- (aq) Ácido general.
####### De acuerdo con esta teoría, las propie-
####### dades comunes a todas las soluciones ácidas
####### se deben a la existencia del ion H+. Posterior-
####### mente Arrhenius propuso que cuando se
####### forman las soluciones básicas, queda libre el
####### ion oxhidrilo, OH- (aq).(2)
ISSN 2007-7521. 2(4): 62-66 (Abr - Jun 2008)
6 2 CienciaUAT
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MOH M+ (aq) + OH -(aq) Base general. Las propiedades comunes de todas las so- luciones básicas serían, entonces, debidas a la existencia del ion OH- (oxhidrilo). La simple existencia del protón aislado H+ resulta improbable y, aunque se comentó anteriormente, cabe señalar que es mas lógi- co suponer que en las soluciones ácidas al me- nos se forma un protón monohidratado, el ion hidronio H30+ (esto debido a que cuando las sustancias se disuelven en agua, sus iones se hidratan, tal es el caso del H+, el cual se une al agua a través de puentes de H). Así pues, el modelo de Arrhenius tuvo que ser ampliado a fin de incluir en el proceso de ionización la participación activa del agua. La ampliación del sencillo modelo ácido- base de Arrhenius por el químico danés J. Bronsted y el químico inglés Lowry, permite tener una nueva teoría en la cual el concepto de ácido queda definido como una sustancia que cede protones, y una base como una sus- tancia que acepta protones, de otra sustancia donadora. (2)
H 3 0 — NH3 acuosos (un ácido fuerte y una base débil)
H 3 0+ (ag) + NH 3 —> NH 4 + (ag) + H
También Bronsted y Lowry dieron a conocer el concepto de par ácido-base conju- gado, en el cual se señala que todo ácido, por transferencia de un protón, se convierte en una base, y esta base, al aceptar un protón, se trasforma en el ácido original. ( 2 )
HA (aq) + H2O (1)—>H3O+I(ag)+ (
~~
aq) Ácido' > Base' H 3 O+I(ag)+ (aq) HA (aq) + H2O (1) Base, Ácido'
¿QUÉ DETERMINA LA FUERZA O DEBILIDAD DE UN ÁCIDO O UNA BASE? La fuerza de un ácido o una base se describe en términos de fuerza intrínseca, esto es, de su tendencia a donar o aceptar un pro- tón, respectivamente. Esa tendencia sólo se puede medir en base relativa, pues el ácido dona un protón únicamente cuando hay una base para aceptarlo, la base sólo puede aceptar un protón cuando exista un ácido
que pueda donarlo. Por lo tanto, la fuerza de un ácido o base tiene que evaluarse respec- to a su contraparte, la cual forma parte de la disolución. Si un ácido es fuerte, esto es, si tiene una gran tendencia a donar un pro- tón, su base conjugada tendrá obviamente una tendencia muy pequeña a aceptarld3). Esta conclusión la podemos generalizar de la siguiente manera: "Mientras más fuerte sea una base o un áci- do, más débil será su ácido o base conjugado."
Por ejemplo: H2CO3--0»-H+I + HCO Ácido débil Base fuerte
Dado que los ácidos y las bases son elec- trolitos no es difícil determinar la fuerza relativa de los ácidos por mediciones de con- ductividad eléctrica. Para que nosotros poda- mos decir que una solución ácida es fuerte, se tienen que considerar los siguientes as- pectos:
- Cuanto mayor sea la conductividad eléctrica experimental de una solución de ácido, mayor será su grado de ionización;
- A mayor grado de ionización, mayor concentración de iones H30+I en el equi- librio;
- A mayor concentración en el equilibrio de H30+I en una solución ácida, mayor es la fuerza de la solución respecto a sus propiedades ácidas. (2)
AUTOPROTOLISIS DEL AGUA Considerando el concepto de Bronsted, la di- sociación del agua, es en realidad, una reac- ción ácido-base conjugado que, en este caso especial, tienen un componente en común. El proceso se representa como sigue:
H2O + H20—> OH- + H30+ ácido' base' base' ácido'
Una molécula de agua actúa como do- nante de protones (ácido) y la otra como re- ceptor (base). El ion hidronio es el ácido más fuerte que existe en solución acuosa y el ion oxhidrilo es la base más fuerte. Con la aplicación de la ley de acción de masas a la autoprotolisis del agua, conduce la siguiente expresión para la constante de equilibrio de sus iones: (3)
Keq= (11 3 01(OH _ (H l(OH (11,0) 2 (11,0) 2
Puesto que el grado de ionización es bajo en grado sumo (debido a los puentes de hidrógeno que forman la molécula del agua), se considera que la concentración del agua permanece prácticamente constante y puede entonces incorporarse a la constante de equilibrio:
Kw = (H 3 0+)(011-) = (H+)(011-)
A esta nueva constante, Kw, se le llama producto iónico del agua. Su valor numérico a 25°C es de r x 10-14. Además, la autopro- tolisis del agua es un producto fuertemente endotérmico, por lo que el valor de esta constante aumenta de forma notable con la temperatura, llegando a ser a 6o°C, ro veces el valor correspondiente a 2 5°C. (3) La reacción de autoprotolisis produce concentraciones equimolares de iones hi- drógeno y oxhidrilo. Por consiguiente, y para el agua pura tenemos lo siguiente:
(H+) = (OH)
Por lo que:
(H+) 2 =(OH)2=Kw='x io' 4 (H+)= (OH) = , K w ='xIo 7 M(a25°C)
CONCEPTO DE pH Debido a la complejidad de manejar las can- tidades anteriores, Sürensen propuso que estas concentraciones, así como los valores pequeños de constantes de equilibrio, se ex- presarán en términos de logaritmo negativo del valor numérico. A esta forma de notación se le asigna la letra p. ( 3 ) Con este sistema se llegó al uso de las notaciones pH y pOH para representar las concentraciones molares de ion hidrógeno y ion oxhidrilo, respectivamente.
pH = -log (H+) pOH = -log (OH-)
Sin embargo, en la definición más moder- na del pH se incluye la actividad del ion H en lugar de su concentración. Aunque hay que señalar que en casi todos los casos de determi- nación del pH, las concentraciones equivalen aproximadamente a las actividades. La expresión del producto iónico de agua, basada en el concepto de Sürensen es:
CienciaUAT 6 3
LESIÓN REVERSIBLE (Muerte celular)
####### Pérdida de
losfolfpidoe Alteraciones del citoesqueleto Radicales libres Desorganización de lípidos Otras
Salida de enzimas (CK, LDH) \Flujo al interior
####### de Ca-
Ca- en mitocondrias
Glucolisis
Sepa ración de dbosomas
**Liberación
- intracelular y activación de enzimas lisosómicas**
rC
iBasofilia ( 4 RNP) Cambios nucleares lgest. de proteínas
ATP
Otros efectos \114. 1Sn-de-sis Depósito de proteínas de lípidos
}pH
####### 4 , Glucógeno
44444~ ri•-• ••
1. 4 - 4 • 7,1J 7; , ar e.
**- ** E-, _ •_ "4 7 W-
I. -111'
4 _ wináik -.•
' • • ,:' 4 •4.. I. , •
L7171. .I -
Isquerma
Mítocondria Bomba Foslonlación de sodios oxidativa
Flujo al interior de Ca- H 2 **0 y Na•
- 0 -Flujo al extenor de**
Hinchazón celular Perdida de microveksidades Ampollas Aumento de volumen del RE Figuras de mielina
Grumos de cromatina nuclear
LESIÓN REVERSIBLE
####### Lesión a la
~~ membrana
FIGURA 1
(Modificado de: Kumar, V.; Cotran, R.; Robbins, S.: Lesión, muerte y adaptación celular. En: Patología humana, 6a. edición McGraw Hill, México, p. 7).
pKw = pH + p0H =
####### Esto quiere decir que, para el agua pura o
####### una solución neutra, indica que pH = pOH = 7
¿DE QUÉ MANERA EL pH PUEDE AFECTAR AL ORGANISMO?
####### El pH puede afectar al organismo de muy
####### distintas maneras, independientemente de
####### la forma en que sea (acidosis o alcalosis),
####### además estas afecciones se pueden detectar
####### por medio de la clínica, pero molecular-
####### mente es difícil determinar en qué momen-
####### to dado el pH influye en los dos principales
####### patrones de muerte celular, los cuales son
####### necrosis y apoptosis; pondremos principal
####### atención a la necrosis ya que normalmente
####### ocurre en una situación patológica, a diferencia
####### de la apoptosis, la cual se presenta en varios
####### fenómenos fisiológicos normales.
####### La necrosis es una muerte celular carac-
####### terizada por manifestar inflamación, des-
####### naturalización de proteínas y rotura de los
####### organelos. ( 4 )
####### En la necrosis normalmente se ven im-
####### plicadas varias causas como son: agentes
####### físicos, químicos, microbiológicos, gené-
####### ticos, nutricionales y quizá más común-
####### mente por fenómenos hipóxicos. Pero a pe-
####### sar de tener una gran variedad de agentes,
####### la lesión reversible o irreversible lleva un
####### patrón de sucesos similares que conllevan
####### a la lesión, y entre estos se encuentra una
####### disminución del pH provocando una acido-
####### sis en el sitio de la lesión. Es muy complejo
####### precisar en qué sitio de la célula inició la le-
####### sión (membrana, mitocondria, ribosomas,
####### núcleo), pero no es difícil suponer que una
####### disminución del pH en el sitio de la lesión
####### está implicada en la desnaturalización de
####### proteínas, activación e inactivación de en-
####### zimas, etc.
####### En la secuencia de sucesos en una lesión
####### isquémica (Fig) podemos notar que la falta
####### de oxígeno por la hipoxia prolongada en ese
####### sitio celular provoca una disminución de la
####### fosforilación oxidativa y, por lo tanto, una
####### disminución de ATP (trifosfato de adeno-
####### sina o adenosín trifosfato),* la disminución
####### de este último se va a reflejar en la desesta-
####### bilización de la membrana que al no poder
####### controlar sus diversas bombas-ATP la célula
####### tendrá una ganancia neta de Na (sodio) y,
####### por lo tanto, una ganancia isosmótica de
####### agua (que el agua con sales o iones no está
####### ni muy recargada ni muy insípida), provo-
####### cando una tumefacción aguda de la célula.
####### El aumento de ATP activará la glucólisis
####### anaerobia con la acumulación sucesiva de
####### ácido láctico y una acidosis local 4 )
EL pH ÁCIDO PUEDE ALTERAR LA HOMEOSTASIS DE LA CÉLULA DE DIVERSAS FORMAS:
####### 1. Alterando la carga eléctrica de la
####### estructura terciaria o cuaternaria de las pro-
####### teínas (que normalmente mantienen una
####### carga negativa a un pH alcalino), provoca
####### un desenrollamiento de la proteína por
####### repulsión entre sus estructuras por poseer
####### una misma carga (+). ( 5 )
####### 2. Las enzimas (pH óptimo de 5 - 9 a ex-
####### cepción de la pepsina) al estar expuestas a
####### un pH muy bajo sufrirán algo similar:
- Desnaturalización.
- Alteración de la carga originaL
- Modificación de su estructura, de tal
####### manera que sus sitios activos (ajustes
####### inducidos según Koshland) no ajusten
####### con su sustrato.
####### Activación de enzimas lisosómicas (como
####### proteasas, nucleasas, etc.) las cuales al ex-
####### ponerse a un pH ácido sin sobrepasar el
####### limite de su cinética, favorecerán a sus si-
####### tios activos, los cuales actúan como cata-
####### lizadores ácidos generales, permitiendo
####### una mayor actividad y velocidad de reac-
####### ción, autodestruyendo a la célula (5)
DETERMINACIÓN DEL pH SANGUÍNEO Y LA ECUACIÓN HENDERSON-HASSELBACH
####### El control fino del pH sanguíneo se logra por
~EP ATP: El ATP es una molécula que está formada por adenina, ribosa y tres grupos fosfatos, contiene enlaces covalentes entre los grupos fosfato; al romperse dichos enlaces se libera energía química, la cuales
transformada en energía mecánica para ser utilizada en las funciones diversas del cuerpo humano.
CienciaUAT. 2(4): 62-66 (Abr - Jun 2008). ISSN 2007-
6 4 CienciaUAT
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Valores equivalentes de [H+] para un valor dado de pH. Ph (Unidades) [1+] (nEq/L) 7 16 7 18 7 20 7 22 7 25 7 28 7 32 7 35 7 40 7 45 7 50 7 56 7 63 7 71 7 79 7 89 7 100 6 112 6 126 6 141 6 159
CUADRO 1
- 1 : , 1 ••• •
HCO 3
pH pK + log (a x Pco 2 ) (7)
Tomando en cuenta el sistema amor- tiguador del bicarbonato cuya pK es de 6, la ecuación 7 queda:
pH + log HCO 3 (8)
####### (0 x PCO 2 )
la tensión de CO2 (PCO2) y la concentración .:( 7 ) de bicarbonato (HCO3), estos últimos se regulan de manera muy estrecha en la san- gre. En realidad, la concentración del ion H+ se determina por el índice del par ácido-base dominante en la sangre, bicarbonato: ácido carbónico (H2CO3):
H+ + HCO 3 » H2CO
De acuerdo a la relación de equilibrio de masa, el ion (H+) es proporcional (H2C0 3)/ (HCO3). El ácido carbónico está en equi- librio con el CO2, debido a que el CO2 suele combinarse con el agua para formarlo, esta formación de ácido carbónico suele ser muy lenta en el plasma, pero como la mayor parte del CO2 difunde al glóbulo rojo, esta unión suele acelerarse mil veces más con ayuda de una enzima llamada anhidrasa carbónica. Por lo tanto, la relación completa entre estas especies ácido-básicas es como sigue:
H+ HCO3-). H2 CO3 -»-0O2 + H2O
El (H+) en algún momento es proporcio- nal al índice de (CO 2)/(HCO 3) y a la di- sociación constante del ácido carbónico, además el CO2 disuelto en la sangre está en relación con el CO2 en estado gaseoso (PCO2) y con su coeficiente de solubili- dad (D), el cual es de 0 3. A partir de esto, los científicos llegaron a la conclusión de que la acidez sanguínea es proporcional al índice (D x PCO2)/(HCO3) y a la constante de disociación del ácido carbónico (K); con ello se produjo la ecuación de Hen- derson (Ec. 4) ( 7 ), la cual es una sustitución de la ecuación representativa de la constante de equilibrio de una disociación iónica:
H x HCO K (i) H 2 CO 3
H CO H+= K X 2 (2) HCO
####### K x CO 2 (3)
HCO 3
H+ =K x
(a x PCO 2 ) (4) HCO 3
Con frecuencia no pensamos en la aci- dez en términos de (H+), este término mues-
(Modificado de: Huerta Torrijos, J.; Barriga Pardo, R.; Sardiñas Hernández, J.; Godoy Vega, I.: Análisis sistemático del equilibrio ácido-base en formato automatizado. Principios básicos y propuesta. Revista de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 15 (3) p. 73, 2001).
tra una simple relación inversa del término pH más familiar. La concentración del ion (H+) a una temperatura normal de 37°C es de 4o nmol/L ó 4o nEq/L, lo cual nos da un pH de 7. Como la concentración de (H+) se expresa en unidades de pH, se diseñó la Ec. de Henderson-Hasselbach (Ec. 8), la cual establece la definición fisicoquímica de pH sanguíneo. Recordando que el pH se define como; pH = -log (H+), esta ecuación es desarro- llada de la siguiente manera:
- log H = -log pK - log (a x Pco 2 )
####### (5)
HCO 3
pH pK - log (a x PCO 2 ) (6) HCO 3
Para no trabajar con resultados nega- tivos, utilizamos la ley de los logaritmos para cambiar el signo de este último, obte-
Con la ecuación de Henderson-Has- selbach (Ec. 8) podemos calcular el pH en una solución si se conoce la concentración molar de iones bicarbonato y la PCO2. Además, como se comentó anteriormente con esta ecuación se ha podido asumir que un pH de 7 corresponde a 4o nmol/L del ion H+ (siempre y cuando el paciente se encuentre a una temperatura normal) y que por cada cambio de o.' unidades en el pH cuando este se encuentra entre 7 y 7 la (H+) cambia en ro nEq/L en sentido opuesto al pH (Cuadro i).( 8 )
HIATO ANIÓNICO En algún momento dado el organismo puede tenerlos componentes de la Ec. de Henderson- Hasselbach dentro de los rangos normales y presentar alguna alteración ácido-básica (principalmente acidosis), esto debido a que puede haber alguna alteración en la concen- tración de cationes o aniones no medibles que pueden influir en el pH. Normalmente esto sucede porque los laboratorios clínicos no acostumbran en un autoanálisis rápido de sangre medir estos iones. El catión que se mide rutinariamente es el Na+ y los aniones que comúnmente se miden son el Cl (cloro) y HCO3 (bicarbonato). Entre los cationes no medidos encontramos: Ca, Mg, K, etc., y algu- nos aniones no medidos son: fosfato, sulfato, cetoácidos, lactato, aniones orgánicos urémi- cos, salicilato, entre otros. Se considera que la composición del plasma es sencillamente como se muestra enseguida:
(Na+) + Cationes no medibles = (HCO3) + (Ct) + Aniones no medibles
Si reordenamos el hiato aniónico en plas- ma que está en exceso de aniones no medi- bles sobre cationes no medibles, se define de la manera siguiente:
Chudialiff 11 CienciaUAT 6 5
En la meta de contar con
el cien por ciento de los
programas educativos
reconocidos por su calidad a
nivel nacional, la Universidad
trabaja en las estrategias
trazadas para cerrar brechas
en torno a los avances
académicos de los 24
planteles.
Verdad Belleza Probidad
-. - - - -. . - E • , I E.
Hiato aniónico = Aniones no medibles — Cationes no medibles = (Na÷)— (HCO3) + (Ct)
El valor normal del hiato aniónico es de 12 4mEq/L y este puede ser modificado por diversas situaciones. El aumento del HA puede deberse a la dismi- nución de los cationes no medi- dos (Ca, Mg, K) o a un aumento de los aniones no medidos. Además, el hiato aniónico puede aumentar secundariamente a la elevación de la albúmina* aniónica, ya sea
por aumento de la concentración de albúmina o a alcalosis que altera la carga de albúmina. La disminución del hiato aniónico puede ser debida a:
Aumento de los cationes no medidos;
Adición a la sangre de cationes anormales, tales como el litio o las inmunoglobulinas catiónicas (discrasias de las células plasmáticas);
Disminución de la concentración de la albúmina, el principal anión plasmático;
Disminución de la carga aniónica eficaz de la albúmina causada por acidosis;
Hiperviscosidad e hiperlipidemia intensa, que puede dar lugar a una infravaloración de las concentraciones de sodio y doruro.( 9 )
Al comprender el concepto de hiato aniónico podemos concluir que valores normales de (HCO3) y PCO2 no aseguran que se en- cuentre una alteración acido-bási- ca. Por ejemplo, un alcohólico con vómitos puede desarrollar una
alcalosis metabólica con pH de 7, PCO2 de 48 mmHg, (HCO3-) de 4o mmol/L, (Na+) de 135, (Cl-) de 8o y (K+) de 2. Si este paciente desarrollara entonces una cetoaci- dosis alcohólica superpuesta con una concentración de 15mM de D-hidroxibutirato, el pH arterial descendería hasta 7, el (HCO3-) a 25 mmol/L y la PCO2 hasta 4o mmHg. Aunque los gases san- guíneos son normales, el 11A está elevado hasta 26 mmol/L, lo que indica que existe una mezcla de alcalosis metabólica y acidosis metabólica.
- La albúmina es la proteína de mayor concentración en el plasma, sirve como depósito móvil de aminoácidos y es de vital importancia para impedir que el líquido de la sangre se filtre hacia los tejidos. Esta proteína es producida por el hígado, por lo que la disminución de la albúmina sérica puede ser producto de una enfermedad hepática o renal.
_Bibliografía
- Farrington D, Alberty A._ Equilibrios químicos. En: Fisicoquímica. México: Cecsa. _201-250.
- Choppin GR, Jaffe B. Ácidos_ y bases. En: Química. México: Publicación Cultural _Mexicana. 366-376.
- Flaschka HA, Barnard_ Sturrock PE. Equilibrios ácido-base. En: Química analítica cuantitativa, vol. 1, _México: Cecsa. 91-126.
- Kumar V, Cotran R, Robbins S._ Lesión, muerte y adaptación celular. En: Patología humana. México: McGraw-
Hill. 6-19. 5. Murray R, Mayes PA, Granner DK, Rodwell VW. Agua y pH. En: Bioquímica de Harper. México: Manual Moderno. 17-28. 6. Cogan MG. Hemostasia acidobásica normal. En: Líquidos y electrolitos. México: Manual Moderno. 201-225. 7. Guyton AC, Hall JE. Regulación del equilibrio ácido-base. En: Tratado de fisiología médica. México: McGraw-Hill. 421- 441. 8. Huerta-Torrijos J, Barriga- Pardo R, Sardiñas-Hernández
Godoy-Vega L Análisis sistemático del equilibrio ácido-base en formato automatizado. Principios básicos y propuesta. Revista de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 2001 ; 1 5(3): 69 - 79. 9. Braunwald E, Hauser SL, Fauer A, Longo DL. Acidosis y alcalosis. En: Harrison. Principios de medicina interna. México: McGraw- Hill. 336-345. Lecturas recomendadas: Kokko J, Tannen R. Líquidos y electrolitos. Ed. Panamericana, 1988.
Torres G. Insuficiencia respiratoria. Ed. La Prensa Médica Mexicana, 1991. Peña JC Nefrología clínica y trastornos del agua y los electrolitos. Ed. Méndez Editores, 2002. Millar RD. Anestesia. Ed. Harcourt Brace, 1998. Agradecimientos Al Dr. Ramón Álvarez Carrillo, catedrático de la materia de Neumología de la Facultad de Medicina de Tampico "Alberto Romo Caballero", UAT. Y al Lic. Wilberto Sánchez Márquez, de la Facultad de Medicina de Tampico, UAT.
1
CienciaUAT. 2(4): 62-66 (Abr - Jun 2008). ISSN 2007-
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441942912004 - dsdsA
Course: Math (2342)
University: S. Baischev Aktobe University
